ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА СЛУШАТЕЛЯ

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Дата рождения:________________________________________________________________

3. Место работы (адрес, название ЛПУ):

4. Должность, подразделение:

5.	Принадлежит ли Ваше учреждение к Федеральному медико-биологическому агентству:

да, нет (нужное обвести).

Ваша специальность:	.

Квалификационная категория:	.

Стаж работы: общий	лет; по специальности	лет.

Проходили ли Вы ранее повышение квалификации в данном образовательном учреждении ранее: □ да, □ нет.

10.	На какой кафедре (каком курсе) обучаетесь в данный момент: на кафедре экономика и маркетинг в здравоохранении

11.	Вид обучения: □ ПП, □ ПК, □ ординатура, □ НМО, □ иное

12.	Название цикла: □ Управление и экономика фармации,
□ Особенности финансово-экономической деятельности медицинских организаций,
□ Применение системы сбалансированных показателей для оценки деятельности медицинских организаций,
□ Развитие навыков личной эффективности современного руководителя,
□ Актуальный вопросы финансово-экономической деятельности медицинских организаций,

13. Вид цикла: □ бюджетный, □ договорный.

Форма обучения: очная с применением дистанционных образовательных технологий

Срок проведения обучения: с _________________ по _______________

Продолжительность обучения: □ 576 часов , □ 36 часов

Подпись слушателя _______________________